Оценка тяжести и прогноза внебольничной пневмонии …

Оценка тяжести и прогноза внебольничной пневмонии c помощью инструментов приложения «Справочник врача» Учитывая развивающуюся пандемию коронавирусной инфекции, важное значение приобретает использование быстрых и удобных методик, помогающих оценить тяжесть состояния пациента с внебольничной пневмонией и определить его прогноз. Существующие методики имеют каждая свои преимущества и недостатки. В действительности, ни одна сама по себе не может со 100% вероятностью оценить состояние больного, однако использование нескольких шкал может помочь прояснить ситуацию и сориентировать в отношении тактики ведения пациента. Под внебольничной пневмонией понимается острое заболевание, возникающее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее четырех недель после выписки из него либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, в том числе гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких в отсутствие очевидной диагностической альтернативы. Внебольничная пневмония считается тяжелой в случае: высокого риска летального исхода, необходимости госпитализации больного в ОРИТ, декомпенсации (или высокой вероятности декомпенсации) сопутствующей патологии, неблагоприятного социального статуса больного. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП могут использоваться разнообразные критерии и шкалы, из которых наиболее распространенными считается шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), или индекс тяжести пневмонии (PSI), а также шкалы CURB/CRB-65. Для определения тяжести повреждения легких может быть использована шкала тяжести повреждения легких (LIS). Для выявления потребности пациента в госпитализации в ОРИТ и проведения ИВЛ — шкалы SMART-COP и SMRT-COP. Кстати, больше инструментов по диагностике можно найти в самом приложении "Справочник врача". ➡ App Store: https://goo.gl/H3lg0S ➡ Google play: https://goo.gl/ARglJB Шкалы CURB/CRB-65 являются наиболее популярными при оценке риска летального исхода и выборе места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Это связано с простотой данного подхода оценки риска неблагоприятного исхода при внебольничной терапии. Проводится анализ пяти признаков: - нарушение сознания, обусловленное пневмонией; - повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л (в шкале CRB-65 критерий отсутствует); - тахипноэ ≥ 30/мин; - снижение систолического артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; - возраст больного ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в1 балл. Общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов от 1,2% до 31%. Несколько более сложной является шкала PORT, предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров. Чем большее количество баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания. В соответствии с прогностическими критериями внебольничной пневмонии больных можно разделить на пять классов риска. Больные, соответствующие I–II классам риска, могут лечиться в амбулаторных условиях. Больные, соответствующие III классу риска, нуждаются в непродолжительной госпитализации. Больные IV и V классов риска, безусловно, требуют госпитализации. Для определения тяжести повреждения легких у пациента в стационаре может использоваться шкала LIS (Lung Injury Score —), она может применяться в отношении больных, находящихся как на самостоятельном дыхании, так и в условиях проводимой респираторной терапии. Она позволяет выявить острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которые являются практически обязательными компонентами синдрома полиорганной недостаточности у больных в критических состояниях. ОПЛ возникает на основе диффузного повреждения эндотелия легочных капилляров под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. Исходя из вышесказанного, ОПЛ может быть следствием как непосредственной альтерации легочной паренхимы (инфекционные заболевания легких, торакальная травма с контузией легких, аспирация желудочного содержимого, утопление и т.п.), так и опосредованного повреждения легких, связанного с внелегочными заболеваниями (сепсис, гиповолемический шок, массивная гемотрансфузия, острый панкреатит, перитонит и т.д.). Наконец, для выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД, могут быть использованы шкалы SMART-COP, предусматривающей балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. В соответствии с этими шкалами внебольничная пневмония определяется как тяжелая при наличии пяти и более баллов, при этом 92% пациентов с суммой баллов ≥ 3 нуждаются в ИВЛ. Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CО, который не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Чтобы проиллюстрировать использование описанных инструментов, приведем описание клинического случая. У мужчины 67 лет из Китая, путешествовавшего по Италии, внезапно появились повышение температуры до 39°С и сухой кашель. В анамнезе у пациента сахарный диабет и застойная сердечная недостаточность. На следующий день к симптомам присоединилась одышка, в связи с чем пациент обратился за медицинской помощью. При осмотре: сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, температура тела 39,2°С. АД 100/70 мм рт. ст. ЧДД 30 в минуту, над нижними отделами легких выслушивается ослабленное дыхание, хрипов нет. При оценке по шкале CRB-65 результат 2 балла, пациенту показано наблюдение в стационаре, летальность у таких пациентов оценивается в 8,15%. Пациент был госпитализирован. При поступлении ЧДД 30 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в мин., SpО2 93%, уровень альбумина в плазме крови 40 г/л, глюкоза крови 15 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, мочевина 10,5 ммоль/л, рН артериальной крови 7,37, гематокрит 35%. Мазки с носоглотки оказались, по данным ПЦР в реальном времени с обратной транскрипцией, положительными на SARS-COV2. При КТ органов грудной клетки, выполненной на 2й день выявлялись множественные неоднородные затемнения по типу матового стекла с утолщением ретикулярных и интелобулярных перегородок: симптом «булыжной мостовой». Поражены были в основном верхний сегмент правой и левой нижних долей. Таким образом, по шкале SMART-COP пациент набирает 2 балла, что соответствует среднетяжелой пневмонии. По шкале PORT пациент набирает 107 баллов, что соответствует классу риска IV и летальности 8,2-9,3%