Что делать, когда не сходятся клинические рекоменд…

Что делать, когда не сходятся клинические рекомендации и реальная практика? В практике врача пациент довольно часто «не вписывается» в стандарты и рекомендации. Слишком много болезней, слишком много противопоказаний у лекарств — одни противоречия, особенно во время COVID-19. О таких ситуациях «Справочник врача» поговорил с Антоном Павловичем Переверзевым - доцентом кафедры терапии и полиморбидной патологии РМАНПО. СВ: В России много почитателей клинических рекомендаций. Но в некоторых клинических ситуациях они работают не так, как ожидается, например - в условиях полиморбидности. Антон Павлович, расскажите, что это такое и как это состояние влияет на выполнение положений клинических рекомендаций? Доктор Переверзев: Полиморбидность - это наличие нескольких синхронно протекающих заболеваний у одного человека в различных стадиях и фазах своего развития. В клинической практике крайне редко встречаются пациенты с одной-единственной изолированной патологией. Как правило, они все имеют совокупность различных заболеваний. Клинические рекомендации (КР), строятся на лечении одного, изолированного заболевания, и совсем нечасто учитывают сопутствующую патологию. Более того, клинические исследования, на результатах которых базируются КР, имеют критерии включения и исключения пациентов, т.е. проводятся на строго отобранной категории пациентов без выраженной коморбидности и полиморбидности, а как я уже упоминал вначале, такие пациенты редко встречаются в практике. Да и физически невозможно учесть все возможные комбинации заболеваний у конкретно взятого пациента, поэтому перед врачом и встает вопрос: а как же лечить пациента с множественной патологией? Как своими действиями принести максимально пользы и не навредить? И КР далеко не всегда могут дать на него четкий, обоснованный ответ. СВ: А можете привести примеры болезней, в парах, когда решение по клиническим рекомендациям слишком неоднозначное? Как в таких случаях принимать решения? Доктор Переверзев: Например, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта у пациента с фибрилляцией предсердий или пациенты с поливалентной аллергией. В таких случаях действительно трудно принимать решения. Здесь может помочь междисциплинарный подход с привлечением врачей узких специальностей, более тщательное обследование пациента и пробное лечение в условиях, мгновенной доступности неотложной и экстренной (в том числе при необходимости – хирургической) медицинской помощи. На нашей кафедре, под руководством Ольги Дмитриевны Остроумовой, мы как раз учим врачей принимать оптимальные решения в таких сложных и неоднозначных ситуациях. СВ: Нужно ли объяснять в документации 'расхождение' с клиническими рекомендациями, если таковые имеются? Доктор Переверзев: Обязательно. В России в соответствии с Ф3 N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Соответственно любое отхождение от клинических рекомендаций необходимо обосновывать в документации и наиболее правильно это делать путем организации врачебной комиссии. СВ: Вы сказали «врачебная комиссия». За кем последнее решение? Доктор Переверзев: Все же за лечащим врачом. Именно на нем лежит вся ответственность за состояние пациента. Ему следует обязательно прислушаться к рекомендациям всех специалистов команды, взвесить потенциальную пользу и возможные риски предлагаемых медицинских интервенций, наметить план, последовательность действий, начать непосредственно лечение и регулярно контролировать состояние пациента. СВ: Нередко бывают в коллективах специалисты, которые тянут одеяло в сторону некорректного решения. Как врачу поступить, чтобы не поддаться авторитету? Доктор Переверзев: Это вопрос больше из области психологии. Здесь какого-то одного совета быть не может. Все зависит от ситуации и личностных особенностей докторов. Бывает так, что кажущиеся «неправильными» решения таковыми не являются, а в большинстве случаев «правильные» решения у конкретного пациента оказываются провальными. Нужно всегда помнить, что именно за лечащим врачом последнее слово. И кто бы что и как ни говорил, именно он принимает окончательное решение: прислушаться к рекомендациям коллег или нет. И здесь в первую очередь играет роль опыт и знания именно лечащего врача. Исходя из этого можно дать следующий совет: следует регулярно и неустанно учиться, тренироваться и практиковаться – только так можно выстоять против не в меру энергичных коллег по профессии. СВ: Как вы в принципе оцениваете качество клинических рекомендаций? Доктор Переверзев: В целом – хорошее. СВ: В каком направлении следует развивать "гайдлайны"? Рассматривать в них больше клинических ситуаций? Доктор Переверзев: Как мне кажется, в будущем КР будут в большей степени персонализированы. Т.е. будут выглядеть приблизительно так: у пациента с такой болезнью, таким полиморфизмом и мутациями генов – используете такую-то медицинскую технологию. И далеко не всегда фармакологическую, хочу заметить. С другим полиморфизмом и/или мутациями – другую. Это самый верный подход на мой взгляд. СВ: Да, это отсылка к фармакогенетике. Но давайте рассмотрим такой вопрос - медицина мира переживает первую пандемию COVID-19. И в марте-апреле выпускаются рекомендации Европейского кардиологического сообщества и, отдельно, Европейского гериатрического сообщества. В первых говорится, что ингибиторы АПФ и сартаны назначать нужно, отменять не следует. Вторые говорят, что отменять надо, если нет обострения хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Как следует поступать в такой ситуации? Стоит ли мне, как гериатру, отменять сартан, а моей знакомой-кардиологу, его назначать пожилому человеку? Доктор Переверзев: Отменять блокаторы РААС в том числе с целью профилактики COVID-19 ни в коем случае нельзя. В этом единогласны Американское общество специалистов по сердечной недостаточности (HFSA), Американской Ассоциацией Сердца (АНА), Американской Коллегии Кардиологов (АСС), Российское кардиологическое общество. Отмена данных лекарственных средств может привести к колоссальному повышению рисков развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и повышению летальности, поэтому терапию иАПФ и сартанами у пациентов с COVID-19 следует продолжать. СВ: Вы сказали про отмену сартанов и иАПФ, а что насчет назначений при впервые выявленной АГ у пожилых, например? Когда пациент наивный - не получавший прежде лечения. Доктор Переверзев: То же самое: назначаем. Не зависимо от того есть COVID-19 или нет. Это препараты с доказанным антигипертензивным, кардиопротективным и нефропротективным действием. И имеют уровень доказательности IA у пациентов с ХСН. А помимо этого снижают риск деменции, что особенно актуально для пожилых пациентов. Поэтому их конечно же следует назначать. Беседовал с доктором Переверзевым доктор Краснов, научный редактор «Справочника врача»